Instabilidade Glenoumeral
Pacientes com instabilidade glenoumeral são incapazes de manter a cabeça do úmero centrada na fossa glenóide. A instabilidade da articulação glenoumeral é uma afecção extremamente freqüente e é a mais sujeita à luxação.
Os ombros instáveis podem ser divididos em duas categorias: TUBS e AMBRI-considerando se uma lesão foi ou não a causa da instabilidade. TUBS significa traumático, unidirecional, Bankart (para lesão de Bankart) e tratamento cirúrgico. AMBRI refere-se a atraumático, multidirecional, bilateral, reabilitação e inferior (significando reparo capsular inferior) (GONÇALVES, 1993; SNIDER, 2000)
Luxação
Para Gonçalves (1993), a luxação do ombro consiste na separação completa das superfícies articulares, sem possibilidade de reposição espontânea. Na subluxação do ombro também há separação das superfícies articulares, mas a reposição é espontânea, portanto a subluxação é passageira. A subluxação pode ou não acompanhar-se de dor, receio ou incapacidade física. A força necessária para a luxação do ombro depende dos traumas anteriores, de frouxidão dos ligamentos do paciente e das forças envolvidas no traumatismo.
Segundo Lech (1995), a luxação pode ser traumática, causada por força violenta, não-traumática (instabilidade), onde ocorrem episódios de subluxações, sem qualquer fator traumático determinante, ou recidivante, que ocorre nos casos de uma luxação traumática inicial e se caracteriza por novas luxações determinadas por traumatismos de menor intensidade.
A freqüência da instabilidade nos presta informações sobre a natureza da mesma. A instabilidade aguda manifesta-se geralmente por um episódio recente de subluxação ou de luxação. Em seguida a esse episódio agudo, a maioria dos pacientes costuma apresentar acentuado espasmo muscular, defesa muscular aos movimentos do braço e braço mantido rente ao lado do tronco, como se estivesse imobilizado. (GONÇALVES, 1993).
O termo instabilidade recidivante é usado para descrever a instabilidade que se manifesta em várias ocasiões, podendo consistir em episódios repetidos de luxação ou subluxação da articulação glenoumeral, ou de ambas. A subluxação sutil que se instala nesses indivíduos deixa a cápsula do ombro dolorosa e inflamada, em virtude do deslocamento constante da cabeça do úmero. (GONÇALVES, 1993). A grande maioria dos luxadores primários se tornará recidivante, pois o processo de cicatrização do lábio glenoidal dificilmente ocorrerá. (LECH, 2005).
De acordo com Gonçalves (1993), pode instalar-se a lesão de Hill-Sachs nos pacientes que apresentam instabilidade anterior recidivante. Trata-se de uma fratura por impactação que se localiza na face posterior externa da cabeça do úmero, ocorrendo no momento em que a cabeça do úmero, ao entrar em subluxação, é comprimida de encontro à parte anterior do bordo glenoidal.
A subluxação do ombro acontece mais freqüentemente no sexo feminino do que no masculino. Para instabilidades traumáticas, as mulheres apresentam menos que os homens e para as não-traumáticas acontece o contrário. (HERBERT, 2003).
Classificação
As luxações podem ser classificadas de acordo com o sentido em que ocorrem:
1) Luxação escápulo-umeral anterior: ocorre por trauma direto e violento em direção póstero-anterior sobre o ombro, ou por mecanismo de queda ao solo, acompanhado de movimento rotacional. Existe a perda da relação anatômica entre a glenóide e a cabeça do úmero, que se alojará anteriormente, determinado à ruptura do labrum (lesão de Bankart) e dos ligamentos gleno-umerais, que compõem a cápsula articular. (LECH, 1995). Trata-se de uma causa freqüente da instabilidade recidivante. (GONÇALVES, 1993). Essa lesão geralmente é causada por graus variados de forças de abdução, extensão e rotação externa sobre o braço. (LECH, 2005).
2) Luxação escápulo-umeral posterior: pode advir de contração muscular violenta, por choque elétrico ou ataque convulsivo. (LECH, 2005). Pode ocorrer também durante um trauma direto de direção antero-posterior. A cabeça do úmero se alojará na parte posterior da glenóide, havendo ruptura da cápsula articular posterior. (LECH, 1995).
3) Luxação escapulo-umeral inferior: é o resultado de uma força de hiperadução que alavanca o úmero proximal contra o acrômio e para fora da glenóide inferiormente. (LECH, 2005).
4) Luxação escapulo-umeral superior: para ocorrer este tipo de luxação, é necessário que ocorra também a fratura do acrômio e uma provável lesão do manguito rotador. È extremamente rara. (LECH, 1995).
A forma mais freqüente de instabilidade é a anterior. (GONÇALVES, 1993). A queixa mais comum em pacientes com esse tipo de instabilidade é que o ombro desloca quando o braço está numa posição de abdução e rotação externa. A patologia subjacente nos casos de TUBS é a laceração do lábio glenoidal, permitindo que a cabeça do úmero deslize anteriormente. (SNIDER, 2000).
Pode instalar-se a lesão de Hill-Sachs nos pacientes que apresentam instabilidade anterior recidivante. Trata-se de uma fratura por impactação que se localiza na face posterior externa da cabeça do úmero, ocorrendo no momento em que a cabeça do úmero, ao entrar em subluxação, é comprimida de encontro à parte anterior do bordo glenoidal. (GONÇALVES, 1993).
Fisiopatologia
Para Lech (2005), a maioria das luxações agudas glenoumerais no primeiro episódio é resultado de uma lesão importante, tal como poderia ocorrer por um trauma atlético ou uma queda, sendo que 95% das luxações são classificadas como traumáticas.
A luxação recidivante do ombro é a continuidade do processo iniciado pela luxação primária, geralmente de etiologia traumática.
Exame Físico
Tal como a história, o exame físico do ombro com suspeita de instabilidade recorrente é um desafio. Em geral, começa-se procurando evidências de frouxidão ligamentar generalizada como: instabilidade do ombro contralateral, hiperextensão dos joelhos, cotovelos e articulações metacarpofalangeanas, flexibilidade do polegar e pés planos. A força do deltóide anterior, médio e posterior é verificada posteriormente, juntamente com os testes especiais.
Tratamento
O tratamento conservador da luxação recente do ombro consiste em imobilização do braço em adução e rotação interna, por um período de 4 a 6 semanas. O objetivo da imobilização em seguida à luxação é favorecer a cicatrização da cápsula articular. (GONÇALVES, 1993).
O mesmo autor refere que o tipo do programa de reabilitação e a sua duração dependem de vários fatores, tais como: a gravidade da lesão, estágio da doença, tipo de instabilidade, estado dos estabilizadores dinâmicos e grau de atividade que o paciente pretende reassumir. O programa compreende quatro fases:
Durante a primeira fase, os objetivos serão o restabelecimento integral da mobilidade, a prevenção de atrofias musculares, a redução da dor/inflamação e a cicatrização da cápsula articular.
Durante a segunda fase, a maior ênfase do programa é dedicada aos exercícios de estabilização dinâmica, com o objetivo de aumentar a estabilidade da articulação glenoumeral.
A terceira fase tem a finalidade de melhorar o controle neuromuscular sobre a articulação do ombro, especialmente na posição que causa apreensão (exercícios de rotação externa e interna).
A fase final do programa de reabilitação é o retorno à fase de atividade laboral ou esportiva. Esta fase destina-se a fazer o paciente ou atleta voltar ao trabalho ou à prática do esporte, livre de sintomas ou restrições.
Existe concordância geral sobre a indicação cirúrgica nas luxações recidivantes. Sob o ponto de vista da patologia, o objetivo da cirurgia é corrigir a desinserção do labrum do rebordo da glenóide (HERBERT, 2003).
Pilates
O PILATES se insere como um forte aliado na recuperação das luxações e subluxações. Os exercícios fluidos, centrados na respiração e contração da parte central do corpo, visarão sobretudo, o fortalecimento muscular e aumento da estabilidade articular. Programas de exercícios de mobilização ativa, propriocepção e reforço do padrão de movimento do membro em questão com apoio inicial e carga progressiva serão desenvolvidos. Assim, há uma ótima recuperação, diminuindo a probabilidade de sequelas. A consciência corporal ajuda na estrutura do movimento, na postura correta e no equilíbrio muscular tornando padrões eficientes de movimento. Muitos alunos, após a recuperação, aderem o PILATES ao seu dia-a-dia a fim de manter o padrão físico adquirido no período de recuperação e potencializar os ganhos futuramente, garantindo uma excelente qualidade de vida para o resto da vida.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• GONÇALVES, J.; GOULD, J. Fisioterapia em Ortopedia e Medicina do Esporte. Editora Manole: SP, 1993.
• HERBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia. Editora Artmed: Porto Alegre – RS, 2003.
• JÚNIOR, J.; LEITE, J.; MELO, F.; JÚNIO J. A.; CAVALCANTE, A. Eficácia da Fixação Direta do Labrum na Glenóide em Lesão de Bankart Provocada em Laboratório e submetida a Estresse. Site da Web: http//:www.scielo.br. Acessado em 13/10/2005.
• LECH, Osvandré. Membro Superior – Abordagem Fisioterapêutica das Patologias Ortopédicas mais Comuns. 1ª edição. Editora Revinter: RJ, 2005.
• _______________. Fundamentos em Cirurgia do Ombro. 1ª edição. Editora Harbra ltda: SP, 1995.
• MAXEY, Lisa. Reabilitação pós-cirúrgica: para o paciente ortopédico. Editora Guanabara Koogan, RJ: 2003.
• SNIDER, Robert K. Tratamento das Doenças do Sistema Musculoesquelético. 1ª edição. Editora Manole: SP, 2000.
Fonte: http://www.clinicamovida.com.br
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/luxacao_recidivante/luxacao_recidivante_anderson.htm
